שם מלא:  * טל':  * דוא"ל:  * ישוב: הערות / תוספות: האם הנך: (נא לסמן)  שכיר  עצמאי  גמלאי בשאלות הבאות, במידה והתשובה היא "כן", נא לסמן V במשבצת המתאימה: האם קיימות תקופות קצרות שלא עבדת?  את/ה  בן/ת זוג האם קיבלת סכום חד פעמי כלשהוא ונוכה ממנו מס הכנסה?  את/ה  בן/ת זוג האם הוקצו לך אופציות בעבודה?  את/ה  בן/ת זוג האם הפקדת כספים לקופת גמל באופן עצמאי (דרך הבנק)?  את/ה  בן/ת זוג האם הפקדת כספים עבור בטוח חיים באופן עצמאי (גם עבור משכנתא)?  את/ה  בן/ת זוג האם עבדת בחו"ל אצל מעביד ישראלי?  את/ה  בן/ת זוג האם הנך חייל/ת משוחר/ת משנת 2003?  את/ה  בן/ת זוג האם היו לך הכנסות (אבטלה, לידה, דמי פגיעה וכדומה) מביטוח לאומי?  את/ה  בן/ת זוג האם היו לך הכנסות מניירות ערך סחירים?  את/ה  בן/ת זוג האם עבדת במספר מקומות עבודה במקביל?  את/ה  בן/ת זוג האם יש לך ילד לקוי למידה הלומד במסגרת מיוחדת/ילד הסובל מליקויי התפתחות?  את/ה  בן/ת זוג האם היו לך רווחי הון כלשהם ושולם בגינם מס הכנסה?  את/ה  בן/ת זוג האם קיבלת פיצויי פרישה?  את/ה  בן/ת זוג האם פדית את מרכיב התגמולים מפוליסת בטוח מנהלים?  את/ה  בן/ת זוג האם היו לך הכנסות כפרילנסר?  את/ה  בן/ת זוג האם הנך בעל/ת תואר ראשון או שני משנת 2005?  את/ה  בן/ת זוג האם היו לך הוצאות השתלמות מקצועית ו/או קורסים מקצועיים ששילמת מכספך?  את/ה  בן/ת זוג האם שילמת שכר טרחה עבור טיפול בהחזרי מס של שנים קודמות?  את/ה  בן/ת זוג האם היו לך הפסדים מהשקעה בשותפויות נפט?  את/ה  בן/ת זוג האם מכרת מגרש / דירה / נכס הון אחר ושילמת מס שבח?  את/ה  בן/ת זוג